Depuis l’an 2000, en France, environ 80 000 lits d’hospitalisation complète ont été fermés, représentant un quart de la capacité d’accueil des hôpitaux. Cette évolution vise à favoriser une hospitalisation plus brève, connue sous le nom d’« ambulatoire » où les patients entrent le matin à l’hôpital, reçoivent leurs soins, et repartent dans la journée.

Cette tendance à accélérer la prise en charge s’inscrit dans une logique d’amélioration de l’efficience et de la rentabilité des hôpitaux, en lien avec les réformes inspirées du nouveau management public (NMP), un modèle de gestion qui vise à importer des pratiques du secteur privé dans les organisations publiques. Le NMP permettrait de rendre plus performants les hôpitaux publics, en s’appuyant sur des principes tels que l’optimisation des ressources, le renforcement de la compétitivité face aux structures privées, et l’amélioration de la capacité de rendement. L’application de ce nouveau modèle de gestion a des répercussions sur le terrain, comme nous avons pu le constater lors de l’enquête que nous avons réalisée, fondée sur des entretiens avec divers professionnels de santé ainsi que des observations menés entre 2017 et 2020.

Des mesures pour réduire les dépenses

Les réformes, notamment la transition d’un budget global à une tarification à l’activité (T2A) en 2004-2005, ont redéfini les incitations financières dans le système hospitalier. Ce changement a instauré une relation entre le volume d’activité réalisé et le financement des établissements, encourageant ainsi une augmentation du nombre de patients pris en charge pour obtenir des fonds liés à l’activité.

Parallèlement, l’émergence des pôles d’activités médico-économiques, initiée par l’ordonnance du 2 mai 2005 et confirmée en 2009 par une loi portant réforme de l’hôpital, a ajouté une dimension nouvelle.

Les pôles placent les médecins, en tant que chefs de pôles, au cœur des pratiques budgétaires. Ils jouent un rôle déterminant dans l’établissement et la réalisation des objectifs financiers des hôpitaux. La performance est devenue la pierre angulaire de ces changements, répondant à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Une des conséquences de ces réformes est la mise en avant d’objectifs de performance quantitatifs tels que la réduction des durées moyennes de séjour, l’augmentation du taux d’occupation des lits et l’augmentation du taux d’activité médicale, incitant les professionnels de santé à accélérer le turn-over des patients.

La rentabilité est associée à l’accélération du turn-over

Cette accélération du rythme s’inscrit dans le concept plus large d’« accélération sociale » et de « stabilisation dynamique » du sociologue allemand Hartmut Rosa.

L’accélération sociale est définie par Hartmut Rosa comme une tendance de la société moderne à accélérer dans trois domaines principaux : les innovations technologiques, les normes culturelles, et nos rythmes de vie (en réalisant davantage d’actions par unité de temps). Ces processus d’accélération créent un stress chez les individus qui doivent constamment s’adapter à ce rythme effréné caractéristique de la modernité. Afin d’expliciter le processus de stabilisation dynamique, Rosa compare les systèmes capitalistes à un vélo.

Pour maintenir un équilibre, il faut pédaler en continu, aller de l’avant, et augmenter la vitesse sinon le vélo risque de basculer. Dans le contexte des entreprises, cette tentative pour maintenir une stabilité et rester en place se traduit par une intensité de travail croissante. Les décisionnaires voient dans cette accélération une opportunité, associant la rapidité à la rentabilité. Cependant, cette vision occidentale industrialisée du temps, axée sur l’optimisation, peut conduire à des effets néfastes pour les salariés.

Des effets néfastes sur les soignants

Du point de vue des soignants, les soins nécessitent du temps, de la lenteur afin d’être présents pour les patients et leur famille. Cependant, cette dimension relationnelle n’est pas toujours possible en raison du manque de temps. On constate alors une érosion de l’éthique du soin. Une cadre de santé, Sylvie, chargée de coordonner les équipes soignantes, a déploré lors de nos entretiens « la perte de cette dimension relationnelle essentielle ». Cette réalité alimente chez elle un sentiment d’insatisfaction au travail.

L’accélération du turn-over des patients a aussi un impact sur le bien-être au travail des soignants. « Cela crée du stress pour tout le monde », affirme Olivier, un autre cadre de santé interviewé lors de notre enquête. Plus le turn-over est élevé, plus la charge de travail des médecins, des internes et des paramédicaux est importante et plus la fatigue se fait sentir, et peut entraîner des cas de dépression, d’absentéisme et de burn-out. Une infirmière, Sara, nous a expliqué que pendant les six premiers mois après son embauche, une fois par semaine, en rentrant du travail dans sa voiture, elle pleurait juste pour des choses stupides, témoignant de l’impact émotionnel de la charge et du rythme de travail intense. Aujourd’hui, elle prévient ses nouveaux collègues qu’elle forme des défis qui les attendent, soulignant la réalité difficile de ce contexte de travail.

Les professionnels se sentent souvent traités comme des automates, semblables à des machines et alertent sur le risque de déshumanisation des soignants. Plusieurs cadres de santé comparent maintenant l’hôpital à une chaîne de production dans une usine.

Une spirale vicieuse qui crée de la désorganisation collective

L’accélération du turn-over des patients crée donc non seulement une pression accrue mais aussi une désorganisation collective. En effet, plus l’absentéisme augmente, plus les infirmiers doivent faire des heures supplémentaires et raccourcir leur temps de repos avant leur prochain tour de travail. L’accélération peut donc devenir une spirale vicieuse, brouillant les frontières entre la vie privée et professionnelle des infirmiers.

Camille, une infirmière qui est employée depuis deux ans et demi à l’hôpital, a déjà fait 150 heures supplémentaires. Elle précise que « cela représente plus d’un mois d’heures supplémentaires ». Tandis que sa responsable a réussi à lui octroyer des jours de congé, elle lui conseille de ne pas répondre si l’hôpital l’appelle car il est probable qu’on lui demande de revenir de son congé pour apporter son aide au fonctionnement des services de l’hôpital. Camille estime que « ce type de management est déshumanisant ».

Du point de vue des cadres de santé, cette gestion les pousse à prendre des décisions managériales qui vont à l’encontre de leurs valeurs, générant un sentiment de ne pas respecter les infirmiers, de les manipuler et de les utiliser pour faire face à l’absentéisme. Pour Nathalie, le rôle de cadre de santé voudrait de respecter leur vie personnelle, de respecter les horaires, mais « ce n’est tout simplement pas possible ». Alors, nous confie-t-elle, elle se retrouve régulièrement « contrainte de les épuiser ».

L’impact de ces effets sur les soignants ne fait guère de doute aujourd’hui, en raison d’une littérature scientifique et d’une presse importante. Pourtant, le gouvernement a reporté à 2028 la fin du caractère central de la tarification à l’activité dans le financement des hôpitaux et n’a pas fait d’annonce concernant un plan stratégique visant à assurer le bien-être des professionnels de santé.

Agathe Morinière, Maître de conférence (Professeur assistant), EM Lyon Business School

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.